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(例 tabako@jtga.or.jp)
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郵便番号
(半角英数 例 105-0012)
住所
電話番号
(半角英数 例 03-3423-4401)
生年月日
(半角英数 西暦 例 1960/01/01)
性別
男性
女性
契約者番号
(半角英数 例 012345)
※組合員(たばこ耕作者)の方は、JTとの売買契約者番号をご記入下さい。
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